姓 名

性别

民族

出生

年月

政治面貌

学制

毕业

学校

家庭详细

地 址

中考成绩

联系

电话

邮政

编码

家庭经济状况及来源

（包括父母职业、家庭人均年收入）

申请资助

理 由

学生签字：

年 月 日

学生本人

表 现

（盖章）

年 月 日

村委会（居

委会）意见

（盖章）

年 月 日

乡镇政府

（街道办）

意见

（盖章）

年 月 日

区县民政局意见

（盖章）

年 月 日

区县教育局意见

（盖章）

年 月 日

录取学校

意见

（盖章）

年 月 日

市教育局

意见

（盖章）

年 月 日

省教育厅

意见

（盖章）

年 月 日